FORMULAIRE D’INSCRIPTION

A. Identification

B. Perspective


Spécialité médicale :
Numero de permis professionelle


C. FRAIS D’INSCRIPTION

SYMPOSIUM AU COMPLET

Jusqu’au 31 janvier 2018 Après le 31 janvier 2018 Après le 20 avril 2018 TOTAL $
Médecin / Rep. d'entreprise
Conseiller(ère) en génétique / Infirmier(ère)
535 $ CAN 630 $ CAN 760 $ CAN
Post Doc. / Résident(e)1
510 $ CAN 605 $ CAN 720 $ CAN
Étudiant(e)2
380 $ CAN 445 $ CAN 535 $ CAN

Tous les frais sont indiqués en dollars canadiens. L’inscription au Symposium au complet comprend l’accès aux conférences, les petits déjeuners, le repas du midi les 9 et 10 mai, les pauses-santé, l'atelier d'introduction et la documentation pour le Symposium

TARIF D’UNE JOURNÉE

Jusqu’au 31 janvier 2018 Après le 31 janvier 2018 Après le 20 avril 2018                            
Médecin / Rep. d'entreprise
415 $ CAN 440 $ CAN 475 $ CAN  
Conseiller(ère) en génétique / Infirmier(ère)
310 $ CAN 335 $ CAN 365 $ CAN  
Post Doc. / Résident(e)1
300 $ CAN 335 $ CAN 365 $ CAN  
Étudiant(e)2
225 $ CAN 245 $ CAN 265 $ CAN  
                                               
$  X    Jours =  
Atelier d'introduction
(Mardi, 18 h 30 - 20 h 30)
(deja inclus dans le Symposium au complet)
50 $ CAN 55 $ CAN 60 $ CAN

1 Veuillez fournir une preuve de votre statut de Post Doc. /Résident(e) (ex. lettre de votre directeur de programme).

2 Veuillez fournir une preuve de votre statut d’étudiant(e) à temps plein (ex. photocopie de la carte valide d’étudiant(e), ou lettre de votre directeur de programme).

TOTAL DES FRAIS D’INSCRIPTION

D. Choix des groupes d’intérêts spéciaux (GIS)

Jeudi 10 mai 2018

Classez les GIS selon vos préférences (inscrivez 1 à 4 dans les cases). On vous attribuera un GIS sur la base du premier arrivé, premier servi.

Gènes à « risque modéré » : risques, conseils et résultats

Séquençage de nouvelle génération des tumeurs : au-delà du génotypage des tumeurs

Chirurgie pour le cancer héréditaire du sein et de l'ovaire et ses conséquences

Consultation génétique de nouvelle génération – Outils pour les cas psychosociaux difficiles

E. Besoins particuliers

F. Mode de paiement

Paiement par carte de crédit en ligne (VISA, Mastercard, Discover, American Express, Diners Club, Carte Blanche, JCB et Visa Debit)
Chèque, mandat postal, traite bancaire
(à l’ordre de « O’Donoughue et Associés - pour BRCA »)
Paiement par carte de crédit par télécopieur
Je suis un conférencier invité

Politique d’annulation

Remboursement intégral, moins 50 $ de frais d’administration, pour les demandes écrites d’annulation reçues avant le 16 février 2018. Après le 16 février 2018, seulement 50 % du montant sera remboursé, et aucun remboursement ne sera effectué pour les annulations reçues après le 16 mars 2018..

 Je reconnais avoir pris connaissance de la politique en cas d’annulation .