FORMULAIRE D’INSCRIPTION

A. Identification

B. Perspective


Spécialité médicale :
Numero de permis professionelle


C. FRAIS D’INSCRIPTION

SYMPOSIUM AU COMPLET

Jusqu’au 31 janvier 2020 Après le 31 janvier 2020 Après le 20 avril 2020 TOTAL $
Médecin / Rep. d'entreprise
Conseiller(ère) en génétique / Infirmier(ère)
570 $ CAN 670 $ CAN 800 $ CAN
Post Doc. / Résident(e)1
540 $ CAN 645 $ CAN 760 $ CAN
Étudiant(e)2
400 $ CAN 470 $ CAN 560 $ CAN

Tous les frais sont indiqués en dollars canadiens. L’inscription au Symposium au complet comprend l’accès aux conférences, les petits déjeuners, le repas du midi les 9 et 10 mai, les pauses-santé, l'atelier d'introduction et la documentation pour le Symposium

TARIF D’UNE JOURNÉE

Jusqu’au 31 janvier 2020 Après le 31 janvier 2020 Après le 20 avril 2020                            
Médecin / Rep. d'entreprise
440 $ CAN 470 $ CAN 505 $ CAN  
Conseiller(ère) en génétique / Infirmier(ère)
330 $ CAN 360 $ CAN 390 $ CAN  
Post Doc. / Résident(e)1
320 $ CAN 360 $ CAN 390 $ CAN  
Étudiant(e)2
240 $ CAN 260 $ CAN 280 $ CAN  
                                               
$  X    Jours =  
Atelier d'introduction
(Mardi, 18 h 30 - 20 h 30)
(deja inclus dans le Symposium au complet)
55 $ CAN 60 $ CAN 65 $ CAN

1 Veuillez fournir une preuve de votre statut de Post Doc. /Résident(e) (ex. lettre de votre directeur de programme).

2 Veuillez fournir une preuve de votre statut d’étudiant(e) à temps plein (ex. photocopie de la carte valide d’étudiant(e), ou lettre de votre directeur de programme).

TOTAL DES FRAIS D’INSCRIPTION

D. Choix des groupes d’intérêts spéciaux (GIS)

Jeudi 7 mai 2020

Classez les GIS selon vos préférences (inscrivez 1 à 4 dans les cases). On vous attribuera un GIS sur la base du premier arrivé, premier servi.

Syndromes plus rares à pénétrance modérée à élevée associés aux cancers du sein et de l’ovaire – CDH1, PTEN, TP53, NTHL1 et autres (SIG 1)

Consultation génétique – Comment s’attendre à l’inattendu? (SIG 2)

Cancers héréditaires de la prostate, du pancréas et du sein chez l’homme : progrès de la recherche et recommandations en matière de surveillance (SIG 3)

Gènes à risques modérés – Quand et où sont-ils utiles? (SIG 4)

Enjeux éthiques et juridiques sur l’utilisation des données génétiques (SIG 5)

Cancer des ovaires – vu de plusieurs facettes (SIG 6)

E. Besoins particuliers

F. Mode de paiement

Paiement par carte de crédit en ligne (VISA, Mastercard, Discover, American Express, Diners Club, Carte Blanche, JCB et Visa Debit)
Chèque, mandat postal, traite bancaire
(à l’ordre de « O’Donoughue et Associés - pour BRCA »)
Paiement par carte de crédit par télécopieur
Je suis un conférencier invité

Politique d’annulation

Remboursement intégral, moins 50 $ de frais d’administration, pour les demandes écrites d’annulation reçues avant le 16 février 2020. Après le 16 février 2020, seulement 50 % du montant sera remboursé, et aucun remboursement ne sera effectué pour les annulations reçues après le 16 mars 2020..

 Je reconnais avoir pris connaissance de la politique en cas d’annulation .