Formulaire d'inscription - au grand public

A. Identification

Salutation:

Prénom:

Nom de famille:

Titre / Poste:

Département / Division:

Établissement / Organisme:

Adresse:

Ville:

Province / État:

Code postal:

Pays:

Téléphone:

Télécopieur:

Courriel:

Où avez-vous entendu parler de ce conférence d’une journée destinée au grand public:

Veuillez cocher ici si vous ne voulez pas que votre adresse électronique apparaisse sur la liste des participants qui pourrait être distribuée aux participants.

B. Besoins particuliers

Veuillez indiquer tout besoin particulier (par exemple, précautions alimentaires, accès en fauteuil roulant, etc.):

C. Interprétation simultanée

Veuillez cocher si vous comptez utiliser les services d’interprétation simultanée en français.

D. FRAIS D’INSCRIPTION



avant le 6 avril 2020	avant le 1 mai 2020	après le 1 mai 2020	TOTAL $
100$ CAN	120$ CAN	140$ CAN

L’inscription comprend l’accès aux conférences, le repas du midi, les pauses-santé et la documentation pour la conférence.
* Après le 3 mai 2016, toute inscription devra se faire sur place.

Frais d’inscription

D. Mode de paiement

	Paiement par carte de crédit en ligne (VISA, MasterCard, American Express, Diners Club, carte Blanche ou Visa debit)
	Chèque, mandat postal, traite bancaire (à l’ordre de « O’Donoughue et Associés - pour BRCA »)
	Paiement par carte de crédit par télécopieur

Remboursement intégral, moins 25 $ de frais d’administration, pour les demandes écrites d’annulation reçues avant le 1 mai 2020. Aucun remboursement ne sera effectué pour les annulations reçues après cette date.

Je reconnais avoir pris connaissance de la politique en cas d’annulation

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