FORMULAIRE D’INSCRIPTION

A. Identification

B. Perspective


Spécialité médicale :
Numero de permis professionelle


C. FRAIS D’INSCRIPTION

SYMPOSIUM AU COMPLET

Avant le 31 août 2020 Avant le 31 janvier 2021 Après le 31 janvier 2021 Après le 20 avril 2021 TOTAL $
Médecin / Rep. d'entreprise
Conseiller(ère) en génétique / Infirmier(ère)
670 $ CAN 695 $ CAN 750 $ CAN 835 $ CAN
Post Doc. / Résident(e)1
645 $ CAN 670 $ CAN 725 $ CAN 790 $ CAN
Étudiant(e)2
470 $ CAN 485 $ CAN 525 $ CAN 585 $ CAN

Tous les frais sont indiqués en dollars canadiens. L’inscription au Symposium au complet comprend l’accès aux conférences, les petits déjeuners, le repas du midi les 5 et 6 mai, les pauses-santé, l'atelier d'introduction et la documentation pour le Symposium

TARIF D’UNE JOURNÉE

Avant le 31 août 2020 Avant le 15 janvier 2021 Apres le 15 janvier 2021 Après le 16 avril 2021                            
Médecin / Rep. d'entreprise
470 $ CAN 485 $ CAN 525 $ CAN 550 $ CAN  
Conseiller(ère) en génétique / Infirmier(ère)
360 $ CAN 370 $ CAN 600 $ CAN 420$ CAN  
Post Doc. / Résident(e)1
360 $ CAN 370 $ CAN 400 $ CAN 420 $ CAN  
Étudiant(e)2
260 $ CAN 270 $ CAN 295 $ CAN 310 $ CAN  
                               
$  X    Jours =  
Atelier d'introduction
(Mardi, 18 h 30 - 20 h 30)
(deja inclus dans le Symposium au complet)
65 $ CAN 65 $ CAN 65 $ CAN

1 Veuillez fournir une preuve de votre statut de Post Doc. /Résident(e) (ex. lettre de votre directeur de programme).

2 Veuillez fournir une preuve de votre statut d’étudiant(e) à temps plein (ex. photocopie de la carte valide d’étudiant(e), ou lettre de votre directeur de programme).

TOTAL DES FRAIS D’INSCRIPTION

D. Choix des groupes d’intérêts spéciaux (GIS)

Jeudi 6 mai 2021

Classez les GIS selon vos préférences (inscrivez 1 à 6 dans les cases). On vous attribuera deux GIS sur la base du premier arrivé, premier servi.

Syndromes plus rares à pénétrance modérée à élevée associés aux cancers du sein et de l’ovaire – CDH1, PTEN, TP53, NTHL1 et autres (SIG 1)

Consultation génétique – Comment s’attendre à l’inattendu? (SIG 2)

Cancers héréditaires de la prostate, du pancréas et du sein chez l’homme : progrès de la recherche et recommandations en matière de surveillance (SIG 3)

Gènes à risques modérés – Quand et où sont-ils utiles? (SIG 4)

Enjeux éthiques et juridiques sur l’utilisation des données génétiques (SIG 5)

Cancer des ovaires – vu de plusieurs facettes (SIG 6)

E. Besoins particuliers

F. Mode de paiement

Paiement par carte de crédit en ligne (VISA, Mastercard, Discover, American Express, Diners Club, Carte Blanche, JCB et Visa Debit)
Chèque, mandat postal, traite bancaire
(à l’ordre de « O’Donoughue et Associés - pour BRCA »)
Paiement par carte de crédit par télécopieur
Je suis un conférencier invité / membre du comité

Politique d’annulation

Remboursement intégral, moins 50 $ de frais d’administration, pour les demandes écrites d’annulation reçues avant le 31 août 2020. Après le 31 août 2020, seulement 50 % du montant sera remboursé, et aucun remboursement ne sera effectué pour les annulations reçues après le 12 mars 2021.

 Je reconnais avoir pris connaissance de la politique en cas d’annulation .